■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]
진단 및 보호 신청서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			접수기관
신청인	성명			소속기관명				전화번호
	자격 [ ] 정신건강의학과전문의 [ ] 정신건강전문요원
피신청인	성명			생년월일 (남, 여)				전화번호
	주소
	증상ㆍ증세 및 행동의 개요
	※ 해당사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다.
보호 의무자 또는 보호자	성명			주소				전화번호
	피신청인과의 관계
	※ 해당사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다.
경찰관	성명		소속				직위		전화번호
	※ 경찰관이 정신건강의학과전문의 또는 정신건강전문요원에게 신청한 경우만 적습니다.
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제44조, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항에 따라 위와 같이 진단 및 보호를 신청합니다.
년 월 일
신청인:						(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)