■ 특수의료장비 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제7호서식] <개정 2015.7.24.>
특수의료장비			[ ]양 도 [ ]폐 기 [ ]사용중지		통보서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
의료기관		명칭		종 류
		주소 (전화번호: )		요양기관 기호
개설자 (대표자)		성명		생년월일
특수의료장비의 관리자		성명		면허/자격종류 (면허/자격번호)
통보대상 장비내용		장비고유번호		의료장비 바코드
		장비의 명칭
		용도(부위)
		모델명/형식		제조사/제조국
		제조번호		제조연월일
※ 의료장비 바코드:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다.
사유				양수자(인수자)
「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조제3항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 특수의료장비 등록증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 통보하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 양도 및 폐기를 확인할 수 있는 서류 사본 1부						수수료 없음
유의사항
특수의료장비의 양도, 폐기, 사용중지를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]