□ 예방접종 사전 예진표 □

※ 예방접종을 원하시면 아래 기록사항 및 질문사항을 잘 읽어보시고 기록하여 주십시오.

보건소 등록번호		접종종류	1차	2차	3차	4차 (추가1차)	5차 (추가2차)
접종자 이름		결핵(BCG)
		B형간염
<주민등록번호>
		A형간염
보호자 이름		디피티
<주민등록번호>		소아마비
주 소	구 동 번지 아파트 동 호	뇌수막염
		일본뇌염(사)
	타 지역 :	일본뇌염(생)
		수두
전화번호		엠엠알
휴대폰		티디/티댑

아 기 (어 린 이) 에 대 한 확 인 사 항	보호자 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형․선천성 심질환․신장병․뇌신경질환․백혈병․암․면역결핍질환 및 기타 중한 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있나요? 있다면 병명을 적어주십시오.( )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 2개월 이내 홍역․유행성이하선염․풍진, 수두 및 기타 전염병을 앓은 일이 있었습니까? 있다면 병명을 적어주십시오(병명 )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까? ( )	☐ 예 ☐ 아니오
병원에 입원한 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.( )	☐ 예 ☐ 아니오
수혈을 받았거나 면역제제(글로불린 포함) 및 스테로이드제를 투여 받은 적이 있습니까?( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?( )	☐ 예 ☐ 아니오
예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명은?( )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명은?( )	☐ 예 ☐ 아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

예방접종기록의 정보는 전염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집됩니다(전염병예방법 제21조). 수집된 정보가

피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관간에 공유되는 것에 동의합니다.

보호자(본인) 성명 :               (서명)      접종대상자와의 관계 :

201 ____ 년 ____ 월 ____ 일

의사 예진 결과(의사 기록란)
체온 : ℃	이상반응 설명여부	☐ 예 ☐ 아니오
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 부산시 중구보건소 의사 성명 : (서명)

※ 예방접종 확인 및 다음 일정 안내 문자알림 (SMS)수신  □동의  (휴대폰 번호 :                         )